흉부(chest)의 방사선치료

두경부 방사선 치료는 기능 및 형태 보존이 가능한 장점이 있습니다. 주로 편평상피암에 효과적이며, 목 몽우리가 흔한 첫 증상입니다. 림프샘 전이가 있어도 원발 부위와 함께 치료 시 완치율이 높습니다. 치료 시 정상 조직 차폐와 자세에 유의해야 하며, 점막 염 등 부작용 관리가 중요합니다. 이번 글에선 흉부의 방사선치료에 대해 알아보겠습니다.

 

흉부(chest)의 방사선치료

 

 

흉부(chest)

 

 

폐암은 암 중에서 치사율이 가장 높으며 수술이 가능할 때 발견하기 어렵습니다. 수술 시기를 놓쳤거나 수술 후에도 림프샘 전이의 위험이 있는 환자는 방사선치료가 필수적입니다. 수술할 수 없는 환자의 경우나 말기 환자도 호흡곤란, 환자의 통증 등을 완화하고, 종양 부위의 국소 치료로 생명을 연장함으로써 환자에게 도움을 줄 수 있습니다.

 

대부분 폐암의 방사선치료에 있어서는 원발 병소뿐만 아니라 mediastinum과 폐문림프샘을 포함해서 치료합니다. 다행히 종양이 폐의 상엽에 있을 경우, 적절한 크기의 조사 면으로 종양과 림프샘을 포함하여 방사선치료를 할 수 있습니다.

 

반면 하엽에 존재할 경우, 심장과 정상 폐 조직의 선량을 고려하며, mediastinum과 림프샘을 포함해야 하므로 조사 면이 커지고 차폐물이 복잡해지는 등의 문제가 있습니다.

 

종양 선량을 크게 하고 정상 폐 조직이나 척수(spinal cord), 심장에는 선량을 최소화해야 합니다. 등 뒤에서 척수를 차폐하는 방법은 mediastinum에 있는 종양을 차폐할 우려가 있기에 적정한 종양 선량을 위하여 사조사(oblique)나 측면(lateral) 조사 면과 전후(AP/PA) 조사 면으로 치료하고 있습니다.

 

대부분의 식도암은 X선 사진이나 CT 또는 내시경에 의한 소견보다 더 넓게 퍼져있어 조사 면의 위아래 경계를 충분히 설정하여야 하며 흥부의 다른 종양 치료와 마찬가지로 처음에 전후 (AP/PA) 대향 2문 조사를 시행하고, 종양 부위만을 추가로 치료합니다.

 

식도는 대개 몸의 중심부에 위치하고 척수와 불과 수 cm 떨어져 있기에 측면 또는 사조사로 척수를 피하여 6,000 cGy 이상의 종양 선량을 조사합니다. 상부 식도암의 경우는 가슴의 경사가 심하고 어깨나 팔은 치료 시 장애가 되므로 처음 치료계획(simulation)을 수립하면서부터 조사 면에서 제외되도록 치료계획을 세워야 하며, 경우에 따라, 치료 시작부터 보상 필터, 특수 고정장치 등을 이용하여 다문 조사를 시행하기도 합니다.

 

환자는 가능한 편안한 자세로 모의 치료촬영실 테이블에 눕도록 합니다. 가슴을 치료받는 환자의 경우 호흡곤란 등으로 똑바로 누울 수 없는 경우에는 환자에게 적합한 고정 기구를 사용하여 머리를 높여주는 등 적절한 자세를 취하도록 합니다. 가슴의 모양이 편평하지 않기 때문에 선량의 불균형할 수 있으므로 보상 필터를 사용하거나, 선량의 불균등 정도를 계산하여 선량을 보상합니다.

 

치료 조사 면이 설정되고 사진을 촬영하기 전에 단면도가 불규칙한 환자의 피부에 표시하여 선량을 계산할 때 확인할 수 있도록 합니다. 조영제(barium)를 사용하면 식도의 윤곽 및 종양의 형태도 알 수 있으므로 치료계획에 많은 도움을 줍니다.

 

 

전후 대향 2문 조사

 

 

1. 환자에게 모의 치료촬영 과정을 설명합니다.

 

2. 환자를 똑바로 눕히고 양팔을 똑바로 합니다. 만약 목(neck) 부위가 치료 조사 면에 포함되면 환자의 머리를 고정하고, 그 고정 장치가 치료에 방해가 되지 않도록 주의합니다.

 

3. 관심 있는 지점과 isocenter를 정하고 SSD를 조절합니다. (전 뇌 조사법과 동일)

 

4. 조영제를 이용할 경우, 바륨을 환자가 삼킬 수 있도록 합니다.

 

5. 투시하면서 조사 면을 설정합니다.

 

6. 영상을 촬영하고 환자 피부에 조사 면을 표시합니다.

 

7. 촬영한 필름을 의사가 확인합니다.

 

8. 치료할 부위의 두께와 SSD, 등 쪽 피부 표면과 테이블 사이의 간격 등을 측정하고 기록합니다.

 

9. 흉부 측정 양식에 모든 정보를 기록합니다.

 

10. 환자 피부에 표시합니다. (laser points, 차폐물 위치)

 

11. 환자의 치료차트에 위치 조정 정보 및 그림(setup diagram)에 표기합니다.

 

12. 치료 조사면 및 환자 얼굴 사진을 촬영합니다.

 

 

사 조사법(oblique technique)

 

 

1. 환자에게 모의 치료촬영 과정을 설명합니다.

 

2. 환자를 테이블에 눕힌 후 어떤 자세를 취할 지 의사와 상담하여 결정합니다. 이때 특수한 자세가 필요한 경우 모의 치료촬영과 매일 치료 자세를 재현하기 위해 고정 기구를 이용합니다.

 

3. 환자의 피부에 조사 면의 위, 아래 범위를 적절히 설정하고 종양의 깊이에 iso-center가 있도록 SSD를 맞춥니다(전 뇌 조사법과 동일).

 

4. 투시하면서 조사 면을 설정하고 조사면 및 중심축을 환자 피부에 표시합니다.

 

5. gantry를 측면으로 90도(lateral) 회전시킵니다.

 

6. 투시하면서 isocenter를 확인하고 피부에 표시합니다. (필요하면 테이블의 높이를 조정합니다.)

 

7. 측면 사진에 나타나도록 정면 조사 면의 세로 중심축에 납 줄을 피부 표면에 붙입니다.

 

8. 측면 사진을 촬영하고 피부에 조사 면을 표시합니다.

 

9. 측정 양식에 기록하고 촬영한 필름은 의사가 확인합니다.

 

10. Gantry를 앞쪽으로 회전하여 정면 사진을 촬영하고 조사관을 피부에 표시합니다. (이 조사면은 실제 조사 면이 아니고 위치를 조정하기 위한 조사 면입니다.)

 

11. 측정 양식에 기록하고 정면 사진은 의사가 확인합니다.

 

12. 투시하면서 Gantry를 돌려 척수를 조사 면에서 제거합니다. (CT 사진은 조사 면의 각도를 결정하는 데 중요한 역할을 합니다.)

 

13. 사진을 촬영하고 피부에 조사 면을 표시합니다.

 

14. 측정 양식에 모든 사항을 확인하고 기록합니다.

 

15. 치료 차트에 위치 정보 및 그림(setup diagram)에 기록합니다.

 

16. 환자의 치료 자세 및 얼굴 사진을 촬영합니다.

 

 

주의 사항

 

 

가슴, mediastinum, 식도의 치료는 주로 대향 2문(AP/PA) 조사로 SAD 법 또는 SSD 법을 이용합니다. 가슴은 표면이 편평하지 않아 균등한 선량을 조사할 수 없기에 임의의 지점을 선정하여 이 점들의 두께, SSD 등을 정확히 측정하여 선량 계산을 합니다.

 

조사선량(MU)의 계산은 조사면 중심의 깊이로 하기에 피부 표면의 경사에 의한 두께 차이로 선량의 불균등이 발생할 수 있습니다. 특히 두께 차이로 인해 척수(spinal cord)에 과 선량을 조사할 수 있으므로 주의해야 합니다.

 

또한 치료 부위의 조사 면을 축소(cone down)하여 치료할 경우, 척수에 조사하는 것을 방지하기 위해 사 조사법(oblique)으로 치료하거나 차폐물을 사용하며, 또한 경우에 따라 콜리메이터를 회전시켜 치료하기도 합니다. 이와 같은 일련의 치료 과정의 정확성을 위해서는 무엇보다도 측정 양식을 정확히 작성하여야 합니다.